admission

Nom

Prénom(s)

Lieu de naissance

Nationalité

Téléphone

Portable :

Lieu de vie actuelle :

Situation familiale :

La personne bénéficie-t-elle d’un représentant légal :

OUI

NON

NOM et PRÉNOM du représentant légal :

Numéro de téléphone :

Numéro de portable :

Antécédents familiaux et institutionnels :

Contacts réguliers avec la famille :

oui

non

Par téléphone :

oui

non

Visite de la Famille :

oui

non

Retour famille :

oui

non

Lieu :

Numéro de Sécurité Sociale :

Coordonnées de la CPAM d’affiliation :

Coordonnées de la mutuelle complémentaire

Notification d’aide sociale

Ressources:

Carte d’identité ou passeport :

Médecin traitant :

Groupe Sanguin :

Antécédent et anamnèse psychiatrique (pathologie) :

Antécédent (naissance et petite enfance) :

Interventions chirurgicales :

Maladies Cardiaques :

Maladies infectieuses et / ou contagieuses :

Maladies sexuellement transmissibles :

Contraception éventuelle :

oui

non

Laquelle :

Vaccinations :

Fréquence des Crises ?

Facteurs déclencheurs de la crise ?

Matin

Midi

Soir

Coucher

Le traitement a-t-il été modifié récemment ou est-il instauré depuis plus d’une année ?

oui

non

Remarques

Y a-t-il un traitement occasionnel (en cas d’agitation) ?

oui

non

Si oui, Lequel ?

Port d’un appareil dentaire ?

oui

non

demande d’admission

DOSSIER CONFIDENTIEL MÉDICAL ET D’ADMISSION

Tchession Xhoffraix

Téléphone

Tchession Ovifat

Téléphone

informations